手術の流れ

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手術の流れ

白内障手術を行うことになった場合、術前にいくつかの検査を行います。
検査には白内障手術を行うための検査と、術後の見え方を決めるための検査があります。
白内障手術が進歩していることには、検査の進歩もあるのです。検査が進歩したことで、手術後の視力の状態をより良くしたり、また、合併症の発生率を低下させたりすることが可能となったのです。十分に正確な検査を行い万全の準備のうえで手術に臨みます。

白内障手術を行うための検査

白内障手術を行うための検査として、視力検査、屈折検査(近視か遠視か?)、眼内レンズのパワーを決めるための検査(角膜のカーブと眼軸長)、術中目の位置を補正するための検査(手術ガダンスシステムVerion)、乱視など角膜のゆがみを測定する3次元OCT、眼軸長測定細隙灯による白内障の重症度や濁りのタイプの検査、他の目の疾患の有無についての検査、まぶたの状態の検査などの目の検査に加え、血液検査、心電図検査など、全身状態の検査も合わせて行います。全身に問題がある場合は、内科など他の科に受診いただき手術時の留意事項などをコンサルトします。

術後の見え方を決めるための検査

術後の見え方のポイントは、どこにピントが合っているかです。メガネ無しで遠くが明瞭に見えるのか、あるいは手元が明瞭に見えるのかを選択します。ピントの位置を選択したら、眼内レンズの度数を選んで、できるだけ正確に目標のピントの位置をねらいます。眼内レンズの度数決定には、角膜のカーブ(角膜曲率半径)と目の前後の長さ(眼軸長)を用います。これらを標準的な目のかたちのモデルを想定した計算式に入れて度数を決めるのです。目が長すぎる目(眼軸長が長すぎる目)や短すぎる目(眼軸長が短すぎる目)は計算がズレやすく、それぞれに強い計算式を用います。
また、乱視も術後の見え方に影響します。トーリック眼内レンズを用いると乱視を軽減でき、より快適な見え方を実現します。3次元前眼部OCT検査は、角膜の前面だけではなく後面も測定して真の乱視を測定してくれます。

ベーシックな白内障手術の流れ

①角膜切開または強角膜切開

①角膜切開または強角膜切開

細いメスを使って手技角膜(黒目)または角膜と強膜(白目)の境界部に小さな切開創を作ります。

②前嚢切開

②前嚢切開

水晶体を覆っている水晶体嚢と呼ばれる袋の前面を直径5.5ミリ程度の円形に切除します。水晶体を吸い出すための窓になります。

③核分割

③核分割

丸いケーキを丸ごと食べるのは大変なのでナイフで分割するのと同じように、水晶体の中身を4つくらいに分割します。

③水晶体の吸引(超音波乳化吸引術)

水晶体嚢に作った窓から、超音波の出る棒を入れ、分割した水晶体の中身を細かく粉砕しながら吸い取ります。

④眼内レンズの挿入

④眼内レンズの挿入

水晶体のなくなった空っぽの水晶体嚢の中に、小さく折り畳んだ人工のレンズ(眼内レンズ)を小さな創口から挿入します。眼内レンズは目の中で広がって元のかたちに戻ります。

来院の流れ(3回の来院が必要です)

  • 1第1回目(手術決定)

    医師が症状を伺った後に診察を行います。その結果に応じて、視力検査や眼底検査など詳細な検査を行い、正確な診断に基づく手術適応を検討します。医師が手術の必要があると判断しましたら、その説明をさせていただきます。手術を希望されますと、ご都合を伺いながら手術までのスケジュールを決めます。手術までの流れや必要な検査・処置が説明されます。採血と心電図を行い、全身状態のチェックを開始します。内科等へ通院中の方は、医師が必要と判断した場合は、かかりつけ医に診療情報提供書をお送りし連携します。

  • 2白内障手術説明会

    はんがい眼科では、白内障手術をお受けになる患者様のために、隔週の土曜日13時より当院3階ミーティングルームで医師・看護師・検査員(視能訓練士)・薬剤師が、それぞれの専門的視点で、白内障手術に関するポイントを説明しています。ご家族と一緒に参加いただくことをお勧めしています。白内障手術を安全に行うために手術と術後の生活についての理解を深めましょう。

  • 3第2回目(術前検査・診察)※およそ3週間前

    角膜形状検査、光学的眼軸長測定、角膜内皮細胞撮影など、手術のために必要な検査を行います。医師と看護師が手術説明を行います。ご家族の方も是非御一緒に来院ください。白内障手術の場合は、患者様のライフスタイルとご希望を伺った上でお一人お一人に最適な眼内レンズの選択を行います。第一回目の採血と心電図の結果をご説明し、必要があると判断された場合、お近くの病院またはクリニックの内科などをご紹介します。看護師より術前術後の生活や点眼薬について説明させていただきます。同意書を提出したり、手術前の点眼薬を受け取ったりして、手術に備えます。

  • 4手術当日

    いよいよ手術です。手術が終了したら、帰ってからの注意点などが説明されます。

  • 5手術翌日

    視力検査、眼圧検査、眼底検査など、必要な検査の後に(手術により必要な検査は異なります)、医師の診察があります。ここで問題なければ、さらに数日後に通院して、間隔を開けながら経過を観察します。かかりつけ眼科での経過観察を希望される場合は、紹介状をお渡ししますので、お申し出ください。

レーザー白内障手術

レーザー白内障手術とは?

レーザー白内障手術とは?

角膜移植やレーシックなどの手術に用いられている「フェムトセカンドレーザー」の技術が、白内障手術にも取り入れられるようになりました。フェムトセカンドレーザーとは、1000兆分の1秒単位で照射される超高速な特殊なレーザーです。ミクロン単位の精度で切開が可能となり熱もほとんど出ません。しかも、コンピューター制御できますので、計画したとおりの切開を正確に行うことが可能です。

当院でも、この春に承認機種のひとつであるアルコン社の「LenSx(レンゼックス)」を導入しました。レーザーですべての白内障手術ができるという誤解がありますが、そうではなく従来、術者がメスや手術器具で行う「経験や感覚」に基づく角膜切開、水晶体前嚢切開、水晶体分割などの手技手技を、コンピューター制御で超精密に計画通りに行うことができるようになったのです。

白内障の手術は従来の方法でも安全に行えます。しかし、コンピューター制御のフェムトセカンドレーザーによる白内障手術が登場したのは、プレミアム眼内レンズを用いる場合により精密でミスの無い手術が求められるようになったからです。
プレミアムレンズ、すなわち多焦点レンズの効果を十分に発揮するためには、より正確に水晶体の嚢の真ん中に傾くことなく固定する必要があるのです。前嚢切開をレンズのサイズに合った大きさで、水晶体嚢の真ん中の位置に正円に作成する必要があります。このように高度な精度を必要とするときには、人間の技術よりコンピューター制御下で緻密に行うレーザー治療が優れているためです。水晶体嚢を固定してる線維であるチン小帯に負担をかけない点でも優れています。

レーザー白内障手術のメリット

レーザー白内障手術のメリットは、①計画通りの正確な切開ができる、②合併症が起こりにくい、③目の負担が減る の3つに集約されます。これらは特により正確な手術が要求されるプレミアム眼内レンズ(高機能眼内レンズ)で威力を発揮します。近年、乱視矯正機能のついたトーリックレンズ、遠近にピントの合う二焦点眼内レンズに加え、遠中近にピントの合うトリフォーカル(三焦点)眼内レンズや遠くから近くまで連続して焦点が合う焦点深度拡張型眼内レンズなどの機能性の高い眼内レンズが使用可能となっています。これら付加価値のついたレンズを総称してプレミアム眼内レンズと言います。プレミアム眼内レンズの使用において求められるのは、正確性と合併症が起きないことなのです。

プレミアム眼内レンズは、より正確に水晶体嚢内に眼内レンズを固定することによって、レンズの機能をフルに発揮可能です。そのために、レンズに合った大きさの前嚢切開(CCC)を瞳孔の中心に正確に作成する必要があります。また、乱視をできるだ減らすことも重要ですが、当院では、手術ガイドシステムであるVERIONシステムとレーザー白内障手術マシンであるLenSxをコラボレーションさせることにより、乱視矯正に強いレーザー白内障手術の提供が可能です。

患者さんの目とライフスタイルに合ったプレミアム眼内レンズをレーザー白内障手術で行う白内障手術は究極のオーダーメード白内障手術といえます。

以下に詳しく説明していきましょう。

1計画通りの正確な手術ができる

レーザー白内障手術では、3次元OCTで瞳孔の大きさと位置、角膜と水晶体の厚みや位置など目のかたちを術中に測定して、各患者さんの眼に合った精密な手術計画を立て、術者はそれをモニター画面上で確認しながら手術を行います。変更したい場合は各手術過程をタカスタマイズすることができます。
通常の白内障手術では目に切開を入れて目の中に器具を入れて前嚢切開を行い余すが、それだけでも眼圧が変化し、前房の深さが変わり、水流が生じて水晶体の位置は普段とは変わります。レーザー白内障手術は、目の中に入らずに前嚢切開や核分割を行うため、普段のままの位置にある水晶体に操作できます。この点もレーザー白内障手術の正確性に寄与しています。

①水晶体の中心に計画した直径の正円の前嚢切開ができる

水晶体は回転体とよばれる対称なかたちをしており、その中に眼内レンズを真ん中にまっすぐ静置することと、術後に水晶体の袋が収縮することを考慮すると、できるだけ真ん中に計画した大きさで丸い前嚢切開をした方がベターであり、術者が心がけていることの1つです。しかし、術者の目をもってしても術中に目の中心はわかりませんし、コンパスでも無ければ正円に切ることは難しいのです。レーザー白内障手術は3次元OCTで目のかたちを把握して中心を決め、コンピューター制御で前嚢を正円に切ります。人の手ではかなわない点です。

②計画通りのデザインで角膜切開ができる

あらかじめ時計の何時方向と決めた位置に計画した大きさの角膜切開を行うことができます。手術のメイン創口である角膜切開は乱視に影響を与えますので、各目の乱視の状態に応じて切開位置を決めます。このため角膜切開の位置が正確であることが重要です。さらには、レーザー白内障手術機器は、角膜に切開を入れて乱視を矯正することも可能です。角膜輪部減張切開術といいます。これも正確な位置に行えるのです。
単にメスの替わりにレーザーで角膜切開ができるだけではなく、メスでは絶対にできない切開デザインで作成できます。漏れにくい切開デザインが可能なのです。

③術者が吸引しやすいように核を細かく分割できる

常に同じパターンで分割され、吸引操作がやりやすくなります。

2合併症が起こりにくい

白内障手術で最も多い合併症が、水晶体の袋(水晶体嚢)が破れることです。破嚢といいます。破嚢すると目の奧の硝子体が脱出してきますので、安全に硝子体を切除して眼底の病気が起きないようにする必要が出ます。それだけではなく、眼内レンズをふくろの中に固定できなくなります。代わりに、ふくろの前に固定したり、眼内レンズ縫着や強膜内固定を行いますが、眼内レンズを正確に適切なポジションに固定することは難しくなります。単焦点レンズでは問題ありませんが、プレミアムレンズではその高機能を十分に引き出せなくなります。もちろん熟練した白内障術者であれば破嚢のリスクは低いのですが、レーザー白内障手術では水晶体をあらかじめ吸引しやすく賽の目のように細かく分割切開するため安全に吸引除去できます。
特に、水晶体を固定している線維(チン小帯)が弱い目では、チン小帯に負担がかかるとチン小帯断裂を起こすリスクがあります。断裂範囲が狭くても次の3で述べます眼内レンズの固定位置のずれを起こし多焦点レンズで問題になりますが、断裂範囲が広いと眼内レンズの固定すらできなくなります。

3目の負担が減る

白内障手術では、水晶体を支えている線維(チン小帯)と角膜に負担がかかります。熟練した術者ほど、その負担が少なくて済むのですが、レーザー白内障手術はどちらの負担も最小化できます。まず、チン小帯のダメージは水晶体の袋の位置を偏位させるリスクがあります。このため袋の中に固定する眼内レンズが中心からずれて偏位してしまったり、傾いてしまったりします。多焦点眼内レンズなど高機能眼内レンズほど中心に傾かずに固定する必要性があり、影響が大きいのです。チン小帯に負担をかける手術操作は先述した「前嚢切開」と「核分割」です。レーザー白内障は、この2つの操作をチン小帯に負担をかけることなく行うことができるのです。特に、チン小帯が弱いハイリスク白内障では絶大な効果を発揮します。
次に角膜内皮細胞は角膜を透明に保つ働きをしていますが、白内障手術により減少します。2500~3000個/mm2が健常眼の角膜内皮細胞数ですが、500mm2を下回りますと角膜が腫れて濁る水疱性角膜症になり角膜移植が必要になります。白内障手術で角膜内皮細胞が減る原因は、長い超音波時間や大きな水晶体核の破片が内皮に当たることなどが挙げられます。レーザー白内障手術は、水晶体核をレーザーで細分化しますので、超音波時間を短縮でき、大きな核片が舞って角膜内皮に当たる心配もありません。特に、核が硬く超音波時間が長くなる症例や角膜と水晶体の間のスペース(前房)が狭いハイリスク白内障では意義が高いといえます。レーザー白内障手術はチン小帯と角膜内皮に優しい手術なのです。

レーザー白内障手術のデメリット

1手術時間が増える

一般に、レーザー白内障手術は、別室でフェムトセカンドレーザーを用いて治療操作を行った後、手術室に移動して水晶体の吸引除去と眼内レンズ挿入を行います。また、フェムトセカンドレーザーによる治療は精密であるからこそ、術前のセッティングに多少時間がかかります。当院では、開院時より大きな手術室を設計しておりますので、フェムトセカンドレーザー機器を手術室の同室に設置しております。患者さんは、数歩の移動で済みます。

2自費負担が増える

レーザー白内障手術は保険収載されておりませんので、保険でカバーされず自費負担が増えます。レーザー白内障手術マシンが高額なうえ、1回に使う捨ての手術用パックも高いためです。

レーザー白内障手術に適している方

1ハイリスク白内障の方

以下のようなリスクのある白内障の場合、手術の腕が問われます。熟練した術者の匠の技でも対応はできますが、レーザー白内障手術はリスクを最小化できるのです。

①水晶体の核が硬いと考えられる方
②水晶体の袋(水晶体嚢)を支える線維(チン小帯)が弱い方
③角膜内皮細胞が少ない方

2多焦点レンズを選ばれた方

多焦点眼内レンズの性能を最大限発揮するには、レンズをまっすぐ中心に固定することと乱視の矯正が必要になります。レーザー白内障手術は、そのために人の手よりも正確かつ精密な手術操作を可能にします。

レーザー白内障手術の流れ

③眼球を固定します

①眼球を固定します

専用の使い捨て固定器具で目が動かないように固定します。

②2次元光干渉断層計(3D OCT)で目の構造解析

②3次元光干渉断層計(3D OCT)で目の構造解析

仰向きになった手術を行う姿勢での目の構造を瞬時に把握します。1万回以上の高速スキャンで、水晶体の位置情報を正確に取得して、コンピューターが記憶し、そのデータに基づいて治療計画を作成します。正確な治療のための設計図ができます。

③レーザー切開の確認作業

③レーザー切開の確認作業

角膜切開、前嚢切開、水晶体核分割切開の各プランはOCTの情報に基づいて自動に決定されます。術者は、コンピューターが作成したプランに問題が無いかを専門的知識で確認して、安全性と効果に留意して確認と微修正を行い最終プランを確定します。

④レーザー照射

④レーザー照射

最終プラン通りにレーザー照射が行われます。照射時間は個人差はあるものの、1分程度です。痛みもなくただ待つだけです。

④核の乳化吸引、皮質吸引、眼内レンズ挿入

ここからは術者の手で行う操作になります。手術用顕微鏡の下に移動しますが、当院は同じ部屋にありますので、数歩で移動できます。

日帰り手術

欧米の先進国では90%以上の白内障手術は日帰り手術として行われています。我が国でも日帰り手術が急速に増えており半数近くになっております。大学病院や総合病院などのベッドのある眼科で行われている白内障手術は入院手術が多く、一方クリニック眼科では日帰り手術が多く、この比率になっているのでしょう。ただし、入院と言っても1泊2泊程度ですので、通院回数はさほど減りません。

白内障手術そのものは、入院による術後管理は不要です。大事なのは術後診察が受けられることと、点眼指導がちゃんとできることです。それさえできれば、100歳を超す高齢の方も通院さえ可能であれば日帰り手術で十分です。高血圧や糖尿病などの全身疾患があっても通常は日帰りで手術は可能です。

最近では、むしろ高齢者では入院して環境が変わることにより認知症の悪化やベッドに寝てばかりいることにより沈下性肺炎を起こしたという報告もでてきています。いつもと変わらない環境と生活で手術を受けていただくことが良いと考えています。お風呂や寝る枕も、やはり自分の家の慣れたものが良いですよね。

当院は、白内障手術だけではなく、緑内障手術も硝子体手術も日帰り手術です。術後成績は大学時代と変わりません。むしろ、手術が速くなりました。眼科専属のナースによる手術介助など、すべてを眼科診療のために特化できるからです。

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