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白内障の手術について

白内障の手術では、濁ってしまった水晶体を取り除き、なくなった水晶体の代りに人工の水晶体(眼内レンズ)を挿入します。これによって、白内障の濁りにさえぎられていた光が目の中にきれいに入るようになり、患者さんは、ものを見る力、すなわち矯正視力を取り戻し、よく見える様になります。

白内障の手術について

白内障手術は新しいライフスタイルの始まるチャンス

白内障の手術は、ただ単に「見る力が甦る」だけではなく、不便な屈折を便利な屈折に選び直せたり(例えば、強度近視の方が眼鏡無しで遠くが見えるようにできる)、乱視を弱めたり、さらには老眼を解消したりと、より快適で便利な見え方を取り戻せる時代に入りました。白内障手術は新しいライフスタイルが始まるチャンスともいえます。

このチャンスを生かすには手術が安全に完遂されることが不可欠です。安全な白内障手術とは、水晶体を包む薄い袋(水晶体嚢)が破れずに手術が完了することです。水晶体嚢が破れることが最も頻度の高い問題であり、ハイリスク白内障は、そのリスクが高いのです。水晶体嚢が破損すると、多焦点眼内レンズの挿入を諦めなければなりません。安全確実な手術が必要なのです。

  • 安全確実な手術
  • 白内障手術
  • 新しいライフスタイル

万が一の際にも対応可能な医院選びが重要

万が一の際にも対応可能な医院選びが重要

また、万が一、水晶体嚢が破れても眼底に問題が出ないように処理し、眼内レンズをきれいに固定する手術技術が必要です。

水晶体嚢破損による 硝子体腔への水晶体の落下 水晶体嚢生じた裂け目 硝子体腔 落下した水晶体の中身

水晶体嚢が破れたとたんに硝子体が前方に出てきますので、硝子体を扱う手術技術と経験が必要になります。稀ですが水晶体の中身が目の奥(硝子体腔)に落下することがあります。そのままにするとぶどう膜炎という病気になり網膜が障害されますので、落ちた水晶体の中身を取り出さねばなりません。落ちた水晶体の中身を取り出すには、硝子体手術ができる施設が必要です。

当院は、硝子体手術に要する設備が用意されており、また硝子体手術に習熟した術者が白内障手術を行いますので、その場で処理します。

当院ではハイリスク白内障にも万全の体制と豊富な経験で対応

  • 術前にリスクを分析・把握
  • リスクに備えた手術の準備
  • ハイリスク白内障の手術

水晶体のふくろが術中に破損するリスクは、手術が難しくなる問題を抱えたハイリスク白内障で高いと言えます。

ハイリスク白内障とは、水晶体を支える線維がぐらぐらに弛んだり切れている症例(チン小帯断裂症例)、角膜と水晶体の間のスペースが狭い症例(浅前房)、緑内障を併発している症例、極度に水晶体が硬くなった症例、急激に進み膨張している症例(膨化白内障)などです。前立腺のお薬を内服している方も黒目が脆弱になりハイリスクですし、緑内障の手術を受けたことがある場合にも同様にハイリスク症例といえます。
大切なことは、このリスクを術前に把握し、リスクに備えた手術の準備を行った上で手術することです。なかには、術前に予測できない症例もありますので、どんな時にもとっさに対応できる経験と技術が望まれます。

山根式強膜内固定術

当院は、ハイリスク白内障治療の経験が多いため的確な対応が可能です。

さらには、水晶体がぐらぐらで眼内レンズを水晶体の袋で固定できない目もあり、その場合は、眼内レンズを特殊な方法(眼内レンズ縫着術または眼内レンズ強膜内固定術)で固定する必要があります。はんがい眼科は、この特殊な眼内レンズ固定も行います。

お一人おひとりのライフスタイルに合わせた眼内レンズ選びを

お一人おひとりのライフスタイルに合わせた眼内レンズ選びを

白内障手術をすべての患者さんにとってハッピーなものにするためには、ひとりひとりのライフスタイルに最適な眼内レンズを選ぶことが必要です。

そのためには、扱える眼内レンズの種類が豊富であることと、眼内レンズの知識が深いことが必要です。はんがい眼科は、通常の単焦点レンズから、先進医療対象の眼内レンズ、ヨーロッパ直輸入の多機能レンズまで広い選択肢を用意しています。
当院では、白内障手術で新しいライフスタイルを始められるように万全の体制でサポートします。

白内障手術のメリット

1「見る力」を取り戻すことができる

網膜の中心部である「黄斑」が正常であれば、「見る力(矯正視力)」を取り戻すことができます。

2自分のライフスタイルに合う屈折を選び直せる

「屈折」とはピントが合う距離のことです。強い近視や遠視の方は、遠くも近くもぼやけて見えて不便な生活を強いられます。眼内レンズの度数を選ぶことにより、遠くか手元のどちらかにピントを合わせることができます。つまり、メガネをかけなくてもどちらかがはっきり見えるようにできるのです。車の運転やスポーツをされる方は遠くに合わせる、読書や編み物が趣味の方は読書距離に合わせるなどです。強度近視の方は、メガネ無しで遠くがよく見えるようにすると劇的に生活が変わります。「人生が変わった」という言葉をいただきます。

3強い乱視も治すことができる

トーリック眼内レンズを用いると乱視を治すことができます。乱視はものがダブって見えることをいいますが、角膜乱視と水晶体乱視があります。水晶体乱視は白内障手術そのもので乱視の原因が無くなり治ります。角膜乱視は、メガネやコンタクトレンズで矯正してきましたが、乱視矯正可能なトーリック眼内レンズというレンズを用いると乱視を治すことができるのです。保険内診療です。

4老眼も治すことができる(先進医療・自由診療)

高価ではありますが「多焦点眼内レンズ」を選ぶと、遠くにも近くにもピントが広がります。さまざまな多焦点レンズがあり、メガネをかけるシチュエーションがかなり減らせるものから、メガネを全くかけなくてすむものまであります。

5急性緑内障発作が起こらなくなる

角膜と虹彩の根元に、目の中の水の出口である「隅角」とよばれる場所があります。年齢とともに隅角が狭くなる方がいます。これは、もともと遠視または正視の方に多いです。このような方は、暗がりで長時間うつむき加減で作業したり、緑内障禁と書かれたお薬を使うと、急性緑内障発作のリスクが高まります。急性緑内障発作とは、隅角が閉塞して急激な眼圧上昇が起こることで、治療が遅れると視神経が傷つき視野を失うリスクがあります。白内障手術を受けることで急性緑内障発作が起こらなくなります。慢性的な閉塞隅角緑内障の治療にもある程度有効です。

6緑内障の経過観察

「緑内障」では視野障害が進むスピードを調べて治療の強さを決めます。白内障が進んでも視野障害が進むため、緑内障の進行を把握することが困難になります。白内障手術により、緑内障の進行を把握できるようになるのです。

7眼底疾患の診断と経過観察が十分にできる

白内障により水晶体が濁ることで、光が通りにくくなり眼底の詳細な診察が難しくなり黄斑や網膜の病気を診断したり経過観察したりすることを妨げます。眼底カメラや光干渉断層計という重要な眼底画像検査もきれいに撮れなくなります。手術を受けることで眼底の詳細な検査が可能になります。

レーザー白内障手術

レーザー白内障手術

レーザー白内障手術とは?

レーザー白内障手術とは?

角膜移植やレーシックなどの手術に用いられている「フェムトセカンドレーザー」の技術が、白内障手術にも取り入れられるようになりました。フェムトセカンドレーザーとは、1000兆分の1秒単位で照射される超高速な特殊なレーザーです。ミクロン単位の精度で切開が可能となり熱もほとんど出ません。しかも、コンピューター制御できますので、計画したとおりの切開を行うことが可能です。

当院でも2018年5月から承認機種のひとつであるアルコン社の「LenSx(レンズエックス)」を導入しました。レーザーですべての白内障手術ができるという誤解がありますが、そうではなく従来、術者がメスや手術器具で行う「経験や感覚」に基づく角膜切開、水晶体前嚢切開、水晶体分割などの手技手技を、コンピューター制御で超精密に計画通りに行うことができるようになったのです。

白内障の手術は従来の方法でも安全に行えます。しかし、コンピューター制御のフェムトセカンドレーザーによる白内障手術が登場したのは、プレミアム眼内レンズを用いる場合により精密で狂いの無い手術が求められるようになったからです。
プレミアムレンズ、すなわち多焦点レンズの効果を十分に発揮するためには、より水晶体の嚢の真ん中に傾くことなく固定する必要があるのです。前嚢切開をレンズのサイズに合った大きさで、水晶体嚢の真ん中の位置に正円に作成する必要があります。このように高度な精度を必要とするときには、人間の技術よりコンピューター制御下で緻密に行うレーザー治療が優れているためです。水晶体嚢を固定してる線維であるチン小帯に負担をかけない点でも優れています。

レーザー白内障手術のメリット

レーザー白内障手術のメリットは、①計画通りの正確な切開ができる、②合併症が起こりにくい、③目の負担が減る の3つに集約されます。これらは特により正確な手術が要求されるプレミアム眼内レンズ(高機能眼内レンズ)で威力を発揮します。近年、乱視矯正機能のついたトーリックレンズ、遠近にピントの合う二焦点眼内レンズに加え、遠中近にピントの合うトリフォーカル(三焦点)眼内レンズや遠くから近くまで連続して焦点が合う焦点深度拡張型眼内レンズなどの機能性の高い眼内レンズが使用可能となっています。これら付加価値のついたレンズを総称してプレミアム眼内レンズと言います。プレミアム眼内レンズの使用において求められるのは、正確性と合併症が起きないことなのです。

プレミアム眼内レンズは、より水晶体嚢内に眼内レンズを固定することによって、レンズの機能をフルに発揮可能です。そのために、レンズに合った大きさの前嚢切開(CCC)を瞳孔の中心に作成する必要があります。また、乱視をできるだ減らすことも重要ですが、当院では、手術ガイドシステムであるVERIONシステムとレーザー白内障手術マシンであるLenSxをコラボレーションさせることにより、乱視矯正に強いレーザー白内障手術の提供が可能です。

患者さんの目とライフスタイルに合ったプレミアム眼内レンズをレーザー白内障手術で行う白内障手術は究極のオーダーメード白内障手術といえます。

以下に詳しく説明していきましょう。

1計画通りの正確な手術

レーザー白内障手術では、3次元OCTで瞳孔の大きさと位置、角膜と水晶体の厚みや位置など目のかたちを術中に測定して、各患者さんの眼に合った精密な手術計画を立て、術者はそれをモニター画面上で確認しながら手術を行います。変更したい場合は各手術過程をカスタマイズ では?することができます。
通常の白内障手術では目に切開を入れて目の中に器具を入れて前嚢切開を行いますが、それだけでも眼圧が変化し、前房の深さが変わり、水流が生じて水晶体の位置は普段とは変わります。レーザー白内障手術は、目の中に入らずに前嚢切開や核分割を行うため、普段のままの位置にある水晶体に操作できます。この点もレーザー白内障手術の正確性に寄与しています。

①水晶体の中心に計画した直径の正円の前嚢切開

水晶体は対称的な凸レンズのかたちをしており、その中に眼内レンズを真ん中にまっすぐ静置することが望まれます。さらに、術後に水晶体の袋が収縮することまで考慮する必要があります。眼内レンズを長期的に理想に近い位置に固定するためには、できるだけ前嚢の真ん中に計画した大きさで丸い前嚢切開をした方が有利なのであり、術者が心がけていることの1つです。しかし、術者の目をもってしても術中に目の中心はわかりませんし、コンパスでも無ければ正円に切ることは難しいのです。レーザー白内障手術は3次元OCTで目のかたちを把握して中心を決め、コンピューター制御で前嚢を正円に切ります。人の手ではかなわない点です。

②計画通りのデザインで角膜切開

あらかじめ時計の何時方向と決めた位置に計画した大きさの角膜切開を行うことができます。手術のメイン創口である角膜切開は乱視に影響を与えますので、各目の乱視の状態に応じて切開位置を決めます。このため角膜切開の位置が正確であることが重要です。さらには、レーザー白内障手術機器は、角膜に切開を入れて乱視を矯正することも可能です。角膜輪部減張切開術といいます。これも正確な位置に行えるのです。
単にメスの替わりにレーザーで角膜切開ができるだけではなく、メスでは絶対にできない切開デザインで作成できます。漏れにくい切開デザインが可能なのです。

③術者が吸引しやすいように核を細かく分割

常に同じパターンで分割され、吸引操作がやりやすくなります。

2合併症が起こりにくい

白内障手術で最も多い合併症が、水晶体のふくろ(水晶体嚢)が破れることです。破嚢といいます。破嚢すると目の奧の硝子体が脱出してきますので、安全に硝子体を切除して眼底の病気が起きないようにする必要が出ます。それだけではなく、眼内レンズをふくろの中に固定できなくなります。代わりに、ふくろの前に固定したり、眼内レンズ縫着や強膜内固定を行いますが、眼内レンズを適切なポジションに固定することは難しくなります。単焦点レンズでは問題ありませんが、プレミアムレンズではその高機能を十分に引き出せなくなります。もちろん熟練した白内障術者であれば破嚢のリスクは低いのですが、レーザー白内障手術では水晶体をあらかじめ吸引しやすく賽の目のように細かく分割切開するため安全に吸引除去できます。
特に、水晶体を固定している線維(チン小帯)が弱い目では、チン小帯に負担がかかるとチン小帯断裂を起こすリスクがあります。断裂範囲が狭くても次の3で述べます眼内レンズの固定位置のずれを起こし多焦点レンズで見えにくくなるという問題が生じますが、断裂範囲が広いと眼内レンズの固定すらできなくなります。

3目の負担が減る

白内障手術では、水晶体を支えている線維(チン小帯)と角膜に負担がかかります。熟練した術者ほど、その負担が少なくて済むのですが、レーザー白内障手術はどちらの負担も最小化できます。まず、チン小帯のダメージは水晶体の袋の位置を偏位させるリスクがあります。このため袋の中に固定する眼内レンズが中心からずれて偏位してしまったり、傾いてしまったりします。多焦点眼内レンズなど高機能眼内レンズほど中心に傾かずに固定する必要性があり、影響が大きいのです。チン小帯に負担をかける手術操作は先述した「前嚢切開」と「核分割」です。レーザー白内障は、この2つの操作をチン小帯に負担をかけることなく行うことができるのです。特に、チン小帯が弱いハイリスク白内障では絶大な効果を発揮します。
次に角膜内皮細胞は角膜を透明に保つ働きをしていますが、白内障手術により減少します。2500~3000個/mm2が健常眼の角膜内皮細胞数ですが、500個/mm2を下回りますと角膜が腫れて濁る水疱性角膜症になり角膜移植が必要になります。白内障手術で角膜内皮細胞が減る原因は、長い超音波時間や大きな水晶体核の破片が内皮に当たることなどが挙げられます。レーザー白内障手術は、水晶体核をレーザーで細分化しますので、超音波時間を短縮でき、大きな核片が舞って角膜内皮に当たる心配もありません。特に、核が硬く超音波時間が長くなる症例や角膜と水晶体の間のスペース(前房)が狭いハイリスク白内障では意義が高いといえます。レーザー白内障手術はチン小帯と角膜内皮に優しい手術なのです。

レーザー白内障手術のデメリット

1手術時間が増える

一般に、レーザー白内障手術は、別室でフェムトセカンドレーザーを用いて治療操作を行った後、手術室に移動して水晶体の吸引除去と眼内レンズ挿入を行います。また、フェムトセカンドレーザーによる治療は精密であるからこそ、レーザー発振のセッティングに多少時間がかかります当院では、開院時より大きな手術室を設計しておりますので、フェムトセカンドレーザー機器を手術室の同室に設置しております。患者さんは、ベッドに寝たままで3m移動するだけです。

2白目の出血が増える

レーザー白内障手術で精密な操作を行うために眼球が動かないように眼球を吸い付けて陰圧をかけて固定します。この吸い付ける圧により白目が出血します。しかし、白目の出血は、目に悪影響はまったくありません。見た目だけの問題です。

3自費負担が増える

レーザー白内障手術は保険収載されておりませんので、保険でカバーされず自費負担が増えます。レーザー白内障手術マシンが高額なうえ、1回に使う使い捨てのレーザー手術用パックや材料費も高いためです。

レーザー白内障手術に適している方

1ハイリスク白内障の方

以下のようなリスクのある白内障の場合、手術の腕が問われます。熟練した術者の匠の技でも対応はできますが、レーザー白内障手術はリスクを最小化できるのです。

①水晶体の核が硬いと考えられる方
②水晶体の袋(水晶体嚢)を支える線維(チン小帯)が弱い方
③角膜内皮細胞が少ない方

2多焦点レンズを選ばれた方

多焦点眼内レンズの性能を最大限発揮するには、レンズをまっすぐ中心に固定することと乱視の矯正が必要になります。レーザー白内障手術は、そのために人の手よりも正確かつ精密な手術操作を可能にします。

レーザー白内障手術の流れ

レーザー白内障手術の流れ

白内障手術ガイダンスシステムVerion

1.術中準備
術前に外来で手術に必要な目のかたちを徹底的に測定します。角膜のカーブ(角膜曲率半径)、目の前後の長さ(眼軸長)などです。3次元前眼部OCTで乱視の原因になる角膜の真のゆがみを測定します。特に、レーザー白内障手術では目の3次元的な位置の把握が重要で白内障手術ガイダンスシステムVerionで目の表面の形状パターンを把握します。

術前に外来で手術に必要な目のかたちを徹底的に測定します。角膜のカーブ(角膜曲率半径)、目の前後の長さ(眼軸長)などです。3次元前眼部OCTで乱視の原因になる角膜の真のゆがみを測定します。特に、レーザー白内障手術では目の3次元的な位置の把握が重要で白内障手術ガイダンスシステムVerionで目の表面の形状パターンを把握します。

2.術中の流れ
③眼球を固定します

①眼球を固定します

専用の使い捨て固定器具で目が動かないように固定します。

②2次元光干渉断層計(3D OCT)で目の構造解析

②3次元光干渉断層計(3D OCT)で目の構造解析

仰向きになった手術を行う姿勢での目の構造を瞬時に把握します。1万回以上の高速スキャンで、水晶体の位置情報を取得して、コンピューターが記憶し、そのデータに基づいて治療計画を作成します。正確な治療のための設計図ができます。

③レーザー切開の確認作業

③レーザー切開の確認作業

角膜切開、前嚢切開、水晶体核分割切開の各プランはOCTの情報に基づいて自動に決定されます。術者は、コンピューターが作成したプランに問題が無いかを専門的知識で確認して、安全性と効果に留意して確認と微修正を行い最終プランを確定します。

④レーザー照射

④レーザー照射

最終プラン通りにレーザー照射が行われます。照射時間は個人差はあるものの、1分程度です。痛みもなくただ待つだけです。

⑤核の乳化吸引、皮質吸引、眼内レンズ挿入

ここからは術者の手で行う操作になります。手術用顕微鏡の下に移動しますが、当院は同じ部屋にありますので、ベッドに寝たままで3m移動するだけです。

日帰り手術

欧米の先進国では90%以上の白内障手術は日帰り手術として行われています。我が国でも日帰り手術が急速に増えており半数近くになっております。大学病院や総合病院などのベッドのある眼科で行われている白内障手術は入院手術が多く、一方クリニック眼科では日帰り手術が多く、この比率になっているのでしょう。ただし、入院と言っても1泊2泊程度ですので、通院回数はさほど減りません。

白内障手術そのものは、入院による術後管理は不要です。大事なのは術後診察が受けられることと、点眼指導がちゃんとできることです。それさえできれば、100歳を超す高齢の方も通院さえ可能であれば日帰り手術で十分です。高血圧や糖尿病などの全身疾患があっても通常は日帰りで手術は可能です。

最近では、むしろ高齢者では入院して環境が変わることにより認知症の悪化やベッドに寝てばかりいることにより沈下性肺炎を起こしたという報告もでてきています。いつもと変わらない環境と生活で手術を受けていただくことが良いと考えています。お風呂や寝る枕も、やはり自分の家の慣れたものが良いですよね。

当院は、白内障手術だけではなく、緑内障手術も硝子体手術も日帰り手術です。術後成績は大学時代と変わりません。むしろ、手術が速くなりました。眼科専属のナースによる手術介助など、すべてを眼科診療のために特化できるからです。

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